手术切口部位感染（SurgicalSiteInfection，SSI）相信是每个妇产科医生的「麻烦事」，本文参考《医院手术部位感染预防策略》，为大家总结了如何预防手术部位的感染。
SSI分为以下几类：
1.浅表切口SSI（只涉及皮肤或皮下组织的切口）；
2.深部切口SSI（涉及筋膜和/或肌层）：主要深部切口（DIP）-SSI是指接受手术患者出现1处或多处主要切口SSI，次要深部切口（DIS）-SSI是指接受手术患者出现1处以上次要切口SSI；
3.器官/间隙SSI（包括手术操作过程中打开的任何身体部位，除外皮肤、筋膜或肌层切口）。
既往对于SSI的指南及方针
对既往发布的指南回顾审阅，专家组明确3种有关抗生素预防用药的改善措施：
1.手术切开操作前1小时内给予静脉抗生素预防用药（万古霉素和氟喹诺酮类药物允许术前2小时内给药）；
2.按照既往公布的指南规定给予相应抗生素药物类型；
3.术后24小时中断预防性抗生素用药。
SIP项目主要针对经腹子宫切除术和阴式子宫切除术，所以还包括以下两点。
（1）正确地清理毛发：虽然可以使用推剪等方法清理毛发，但认为不清理毛发也是可以的；使用剃须刀脱毛是不合理的，除非特殊部位。
（2）对于麻醉时间60分钟以上患者，围手术期要维持常温。
预防SSI的发生都有哪些方法？
1.预防性使用抗生素
切皮前1小时内开始用药，以最大限度的增加组织部位药物浓度；开始给药时间接近1小时也是有效的，有研究对比切皮前0-30min给药与30-60min给药，结果显示前者效果比较好。
对于万古霉素和氟喹诺酮类药物可以于切皮前2小时给药。
但许多专家认为，应在给止血带充气阻断血流前给予抗生素，但相关数据资料还不足以支持这一推荐。
基于具体手术操作、最常见引起SSI的病原体以及发布的指南选择合适的抗生素，并在术后24小时内停药。
虽然指南建议如此，但是目前还没有证据支持停药后再次给药对疗效有影响，而却有证据表明继续用药会增加耐药性和感染难辨梭状芽孢杆菌的风险。
基于患者体重调整药量，例如头孢唑林体重80kg左右成人给药2g，而体重kg以上成人患者给药3g；
万古霉素按15mg/kg给药；
庆大霉素按照5mg/kg给药，；
对病态肥胖患者计算体重给药时应分别以理想体重+额外体重计量。
对于手术时间较长以及因手术操作失血过多而需要再次补充给药者，应在2个半衰期间隔时间再次给予预防性抗生素用药（从术前给药时刻开始计时）。
2.不要剃除手术部位的毛发，除非毛发干扰到手术操作
不要使用剃须刀剃除毛发（II级证据）。如果剃除毛发势在必行，请在手术室外使用推剪或脱毛剂移除毛发。
3.术后要注意血糖的控制
术后血糖水平应维持在≤mg/dl。非心脏手术的患者术后1、2天早6点血糖低于mg/dl的推荐。
没有证据表明术后强化血糖控制（目标水平低于mg/dl）可减少SSI发生风险，这样做有可能导致更高比例的不良预后出现，如中风和死亡。
4.围手术期维持体温在常温（≥35.5℃）
即使是轻度低温也会增加SSI发生率。低体温可能直接影响中性粒细胞功能，或通过刺激皮下血管收缩及继发性组织缺氧间接损伤中性粒细胞功能。
此外，低体温可能会增加血液流失，导致伤口血肿或需要输血，这两个因素都会增加SSI的发生率。
随机对照临床试验结果显示，术前和术中维持温暖体温利于降低SSI发生率和减少术中血液流失。
5.术中或术后立即给氧（包括机械通气）优化组织氧合
补充氧气是联合其他策略如维持正常体温和适当循环血量中，改善组织氧合度最有效的措施。
现已公布了7个随机临床试验，对全麻手术患者术中进行机械通气及术后通过非再呼吸性面罩吸氧2-6小时，对其中5项临床试验进行荟萃分析显示，围手术期补充氧气可降低SSI相对危险度（RR）25%。
6.若无禁忌证，术前使用含酒精消*液进行备皮
酒精是一种非常高效的杀菌剂，可用来进行术前皮肤消*，但单独使用不能持久维持抗菌活性。
将洗必泰或碘伏混合酒精可获得快速、持久的叠加消*作用。
影响SSI发生率的风险因素可分为内源性和外源性因素，使用一些规程措施可以避免一些可修正风险因素：
如对手术部位和参加手术人员双手进行标准消*、手术室非手术人员双手保持清洁、减少手术室间不必要的走动穿梭、对手术室空气环境和器械进行彻底杀菌消*等。
对于高危人群的特殊预防措施
对实施基本方法后SSI发生率仍居高不下的地区或人群，可参考下列预防措施：
（1）筛查金*色葡萄球菌感染情况，对高危手术围手术期使用抗葡萄球菌药物去细菌定植化。
（2）对伤口进行无菌灌洗。年一项对24个随机对照临床试验进行荟萃分析显示，稀释的聚维酮碘灌洗创面可降低SSI发生风险。
（3）进行SSI风险评估：组织多学科团队（如外科人员、医院管理人员、质检部门和感染控制人员）对临床实践操作进行风险评估、制订干预措施、回顾反馈信息。
（4）对手术室环境和相关人员进行审查及检讨。
评价手术室操作流程（预防性抗生素用药选择、时机和使用时长、移除毛发等）、明确感染监控失误、手术人员双手消*、患者备皮、手术技术、手术衣、手术室交通水平。
（5）对麻醉后护理室、外科ICU和/或外科病房操作规程进行审查及检讨（II级证据）。
包括检查所有直接与患者接触的工作人员手部卫生情况、伤口护理评估、环境清洁度等。
如何进行术后监测？
1.直接法：术后24-48小时开始，每天对手术创口进行监察，是SSI监测方法中最准确一种方法。虽然直接法可作为相关研究的金标准，但是临床实践中因可行性受限而很少使用。
2.间接法：回顾微生物学报告和患者病历、患者调查、筛查再入院和/或二次手术情况、利用其它信息如诊断编码、操作编码、手术报告或抗生素使用记录。
该间接法优点在于耗时少并且结果既可靠（灵敏度84%-89%）又具体（特异性99.8%）。但在监测浅表切口感染方面结果并不十分可靠，尤其是对于那些出院后的患者而言。
SSI发生率可随出院后监测方法、医院、SSI类型或手术操作的不同而有所差异。
目前还没有建立可靠的或标准的出院后监测方法，而基于外科医生和患者问卷调查结果的出院后监测法，其敏感性及特异性都并不尽如人意。
门诊处理的最常见的手术相关感染就是浅表切口SSI；而深部切口和器官/间隙感染则需要再入院接受进一步处理。
不推荐作为预防SSI常规的做法
1.不常规使用万古霉素作为预防性抗生素用药。
但在某些特殊情况下可考虑选用，如经证实的MRSA引起的SSI爆发、目标高危人群等。
2.不常规推迟手术并提供肠外营养。
前瞻性随机对照临床试验结果显示，术前全肠外营养并没有降低SSI的发生风险，有可能增加SSI的发生风险；
个案试验显示，术前或术后给予患者含谷氨酰胺和/或精氨酸的肠内营养，与肠外营养相比没有显著差异，并可减少术后并发症的发生。
3.不要经常使用消*液浸泡过的缝线缝合作为预防SSI发生的策略。
有一项对7个随机对照试验进行荟萃分析的研究显示，实验组与对照组相比SSI发生率或伤口裂开率都没有显著统计学差异；
此外，一项小型试验还担忧使用这些缝线有增加伤口裂开率的风险；至于使用这种缝线对机体抗生素耐药性的影响尚不清楚。
4.不要常规使用无菌巾作为预防SSI的策略。
切口无菌巾是指切口部位覆盖一层无菌单，用来尽量减少创口内源性细菌污染，这种无菌巾可能是经过如碘伏这样的消*液浸泡过的。
而7年Cochrane对5项临床试验进行回顾分析发现，切口覆盖无菌巾组与没有无菌巾组相比，前者SSI发生率更高。
另有一项非随机回顾性研究得到了相似的结论，认为消*液浸泡过的无菌巾并没有发挥预防疝修补术后SSI发生的作用。
（来源：妇产时间-07-27）
预防术后感染，你做好准备了吗？
清荷
预防术后感染是外科治疗过程中至关重要的一个环节，也贯穿于整个医疗过程，作为一个医务工作者也必须时刻紧绷无菌观念，尤其是外科的有创性操作要严格按照无菌术相关规定。然而即使在这种层层消*、严格管控的手术室内完成的手术，手术后感染也是院内感染的重要部分。术后感染带来一系列问题，或许手术很顺利，但后期出现切口感染轻者增加住院时间、住院费用，重则导致手术最终失败，尤其是涉及假体植入、消化道重建的，感染控制不好，导致*血症、菌血症甚至感染性休克，加快病情进展。
抗生素的运用是外科得以迅猛发展的基础之一，由于抗生素的滥用耐药菌不断产生，对医学界产生很大冲击，很多感染到最后到了无药可用的境地。目前抗生素的使用管控不断加强，明确规定I类切口手术是不允许预防性使用抗生素的。这就对外科治疗无菌要求提出了严格要求。各种医疗操作程序在不断优化，对进行侵入性操作的灭菌要求也不断提高，术后感染的相关因素还有很多是不可控的：患者的原发基础疾病、年龄、手术季节、手术性质、切口暴露时间、围术期用药等因素。
控制原发基础疾病是基础：
在外科住院病人中中老年人占据绝大部分，很多患者都有基础疾病免疫力相对较差，尤其是糖尿病、肥胖、高血脂、老慢支等这一系列疾病，可以说是互相促进疾病进展，这类人群出现骨折、心血管疾病、消化系统疾病的风险相对较高，患者机体的营养、免疫状况都不利于术后切口、吻合口的愈合，增加感染机会。2型糖尿病一般都是比较肥胖，皮下脂肪比较厚，肥胖的患者因其脂肪层较厚，手术切口较正常体重或偏瘦体质的患者的深，且术后易出现脂肪液化，污染切口，引起感染；糖尿病本身就是代谢紊乱不利于组织修复，组织液葡萄糖浓度较高是良好的培养基，利于细菌繁殖。年龄较大、伴有呼吸系统疾病的患者免疫力低，伴有呼吸道感染症状，机会感染的的几率大大增加。伴有原发基础病、年龄较高的人群不仅是患有外科疾病的主体也是术后感染的高危人群。术前应调整患者机体情况，控制基础疾病，调节血糖水平术前准备：术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。术中处理：加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0-11mmol/L。术后处理：血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围。
手术性质、切口暴露时间影响大：
术后感染与手术性质、切口暴露时间、切口类型密切相关。急诊手术术前准备相对不充分、开放性伤口所占比例较高，伤口存在一定的污染，使术后感染风险显著提高。一般情况下随着手术时间延长手术部位组织损伤加重，不利于术后恢复，伤口在空气中暴露时间延长也使得感染机会相对增加。化脓部位手术为III类手术切口，其术后感染危险度明显高于无菌的I类手术切口。手术切口的分类级别或许不能决定，但术中做好周围组织的保护能够明显减小感染因素扩散，降低术后感染风险。
抗生素的预防性使用要合理：
因广泛用药产生客观费用、严重的药物副作用、有耐药菌株发生危险，清洁手术不主张预防性使用抗菌药物，三类手术切口、预计手术时间较长的可预防性全身使用抗菌药物。使用应在切皮前30分钟至2小时内使用，静脉制剂快速给药保证皮下组织中药物浓度在切皮时达到有效抗菌浓度；若手术时间超过3小时，或手术中失血多于ml，可以根据药物的半衰期，及手术时间长短，再给予1-2个剂量的抗菌药物，一般情况下用药时间不超过24小时。
夏季术后感染率较高！
很多临床调查研究都发现夏秋季手术术后感染风险比冬春季节高，尤其是夏季手术术后感染与其他季节存在统计学差异，目前的解释多为夏季气候湿热，利于病原体增殖，环境中的病原微生物加多，定植于呼吸道、消化道、泌尿生殖道及皮肤的病原菌增多，手术打击下免疫力降低易发病原菌异位定植，生机会性感染增加。患者易出汗，不利于伤口愈合甚至引发污染伤口，引起红肿继发感染。可提前使用抗生素或适当延长抗生素使用时间，用以预防术后切口感染。
围术期应重视原发基础疾病、年龄、手术季节、手术性质、切口暴露时间、围术期用药等因素对患者预后康复的影响，术前调整患者体质量指数、缩短备皮至手术时间、改善病房条件、提高手术操作者业务水平，可有效降低普外科无菌手术术后感染风险，控制术后感染带来的一系列问题，保证前期治疗效果，提高医疗质量。
参考文献
FujikawaH1,ArakiT2,OkitaY2,KondoS2,KawamuraM2,HiroJ2,ToiyamaY2,KobayashiM2,TanakaK2,InoueY2,MohriY2,UchidaK2,KusunokiM2ImpactofsarcopeniaonsurgicalsiteinfectionafterrestorativeproctocolectomyforulcerativecolitisSurgToday.Jun2.叶惠韶，张常然，吴文辉，杨威，刘小云外科手术切口感染因素分析ChinJNoso