编辑：清修禅定爱·多多
这是第篇原创文章年04月08日
使用中心静脉导管作为血管通路进行透析治疗的肾友和医护，最担心的事情是导管堵塞（完全堵掉）和发生感染，上一期分享了解决导管完全堵塞的一种特殊的溶栓方法，（链接：透析导管血栓堵塞“遭遇战”：溶栓这事怎么干？）这一期我们再来聊一聊，如果发生了导管感染后，在使用庆大霉素联合肝素进行导管内封管时可能会遇到的一个小问题；01在一起，庆大霉素与肝素遭遇“尴尬”相信一些老师在临床工作中也有这样的发现：当肾友的透析导管发生了感染后，医生医嘱使用庆大霉素与肝素联合进行封管，可是在配置的过程中，庆大霉素和肝素钠一相遇混合就变成了乳白色......呃......这是肿么一回事儿呢？这明显是有问题的，有细心观察的老师发现，这两种药物混合后静置30分钟会成为半透明的浆状液体，观察24h无溶解，再查询药物配伍禁忌表，其中说这两种药物之间存在着配伍禁忌。类似的事件，在文献中也查询到确有报道，但具体发生原因不明......那么，明明是书上说，当透析导管感染后可以使用庆大霉素与肝素钠混合进行导管封管的（当然还有很多其他抗生素可以使用，但不是本文讨论重点），可是出现这样颜色的封管液真的可以用么？这让很多医护人员感到困惑，甚至成为一些透析中心停用庆大霉素联合肝素封管的主要原因。02“相爱相杀”，这究竟是谁的错？两者相遇后的“尴尬”到底是哪里出了错？到底是谁的错？
应该这么说，在临床上出现的庆大霉素与肝素混合后发生反应，可能大多是因为庆大霉素的使用浓度没有统一标准。这个问题，在能查阅到的国内外相关研究中并不多，而且也有较大争议，有学者认为产生沉淀和肝素及庆大霉素的浓度有关：国内也有学者对此做出了相关研究，结论是：庆大霉素和肝素混合是否产生沉淀和庆大霉素及肝素的浓度都有关：在庆大霉素的浓度≤4mg/ml(肝素45mg/ml)时不发生沉淀。“相爱相杀”的两位错在各自没有把握好（浓）度，都想占据主导，殊不知，各自退让一步，相敬如宾平平淡淡才能细水长流，合作共赢。
03庆大霉素算是个“经济适用男”庆大霉素在整个透析导管感染所使用的抗生素中，大概算得上是“经济适用男”，便宜好使，我们一起来看看它的优点：无可比拟的价格优势：
物美价廉，价廉是重点，和其他抗生素比起来，它真的是足够便宜，我们都知道导管感染这事儿不是一天两天就能够好转的，全身抗感染的同时进行抗生素治疗性封管，在效果保证的情况下肯定是选择相对便宜的，毕竟，透析肾友的费用支出也是我们进行医疗决策需要考虑的一个方面；广谱高效的治疗效果：
导管感染最常见致病菌为大肠杆菌、金*色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌等，庆大霉素对这3种细菌都有良好的抗菌作用；有研究报道在全身抗感染同时，应用庆大霉素(20mg/L)封管治疗透析导管CRB，不拔管治疗成功率达%，所以庆大霉素封管的效果是没的说的。
无需皮试且过敏少见：
大部分用于透析导管封管的抗生素都是需要进行皮肤过敏试验的，庆大霉素无需皮试，出现过敏的情况也较少见；当然也不能说没有缺点，庆大霉素的耳*性大家也都知道（大剂量使用），关于长期使用是否会增加细菌耐药的风险，国外的研究报道，长期使用（＞25天）会增加，而国内学者的一项研究结论是低浓度下可以长期预防性使用，看来，关于这个话题还是缺乏更多的证据，不过25天，治疗导管感染也差不多了，行或者不行也都有结果了。04封管浓度虽降，但疗效不打折可能老师还会有一些疑问，比如：
→庆大霉素的浓度降低虽然不发生沉淀了，但抗菌效果是不是也下降了呢？
庆大霉素对大肠杆菌、金*色葡萄球菌和铜绿假单胞杆菌的最小抑菌浓度如上图所示，1mg/ml的庆大霉素已能有效杀菌，4mg/ml更是妥妥的。
→刚刚这是庆大霉素的作用，庆大霉素与肝素的混合液是否也是同样效果呢？
图表看的很清晰啦，混合溶液抗菌活性在1周内和4mg/ml的庆大霉素相当，庆大霉素和肝素混合后没影响庆大霉素的抗菌活性。
而我们治疗结束封管直到下次透析中间间隔也就是不超过44小时（比如周一上午透后，下一次是周三早上药液被抽出），即使是周五上午透完，下个周一透直接的间隔时间大约是68小时，混合封管液抗菌活性持续时间是妥妥足够的。同时，国外的一些研究也证实，低浓度的庆大霉素封管是有效且安全的，甚至，在国外的一些专家建议中，更偏重低浓度的庆大霉素封管液（0.32mg/ml）。→庆大霉素只能和肝素联合使用么？
庆大霉素与肝素并不是唯一官配，应用庆大霉素(40mg/ml)联合枸橼酸封管可以降低CRB的发生率，只是价格可能就会高一些了，毕竟目前还没有小剂量规格包装的枸橼酸；→还有哪些抗菌素和肝素混合使用也会发生反应呢？环丙沙星与肝素混合后也会即刻产生沉淀物，其他抗菌药物还未听说有同样的反应，如果临床老师们有发现，也可以反馈给我们哦，一起涨见识，一起打怪升级~血管通路的重要性对于肾友来说不言而喻，它是保证治疗安全和有效的前提，选择导管的肾友会更加的辛苦，可能要面临更多的透析并发症，如导管感染，导管血栓形成，这需要医护人员更为精细的维护；大多数导管感染都不是首先考虑拔管，而是如何保管，全身抗感染治疗联合抗生素封管治疗可以挽救大部分的导管，庆大霉素作为其中的一个选择，有非常多的优点，庆大霉素与肝素联合使用中遭遇到的“混浊反应”已经找到了很好的解决方案，作为抗生素封管界内的“经济适用男”值得推广使用~延伸阅读：关于透析导管常规封管那些事儿血液透析患者的导管相关血流感染的预防用心写文，欢迎大家转发，如需转载请联系我们，并请注明出处。图片来源于网络，不做商业用途，向图片原作者致谢。
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