上世纪90年代，由于临床研究不足，加之新药奇缺，对庆大霉素和氯霉素联用有部分学者和临床工作者认为“可获协同作用而增效”，由此导致多起庆大霉素和氯霉素联用致死案例。
案例1.女性患者，24岁。因腹部阵痛（脐周）4小时，期间又腹泻2次就诊，医生拟诊“肠炎”，处方：庆大霉素24万u，加入5%葡萄糖盐水ml中，静脉滴注，约1.5小时滴注结束。又继续静脉滴注氯霉素1.25g（加在10%葡萄糖ml中）。滴注约30分钟时，患者出现寒战，神志不清，检测血压，已降为零。医院，立即实施经抢救，经过约25分钟，患者呼吸先行停止，继而心跳跟随停止。经实施心肺复苏后，血压微有上升，心跳得以恢复，但自主呼吸终未恢复，经过约2小是急救，仍因无效，不幸死亡。从开始用药到患者死亡历时仅4小时。
患者死亡后18小时，进行尸体解剖、病理检查，可见：脑部水肿，严重缺血性病变（大脑、间脑、脑干、小脑）；肺成人急性呼吸窘迫综合征（即ARDS，是由于严重创伤、感染、休克等原因导致的急性肺损伤的严重阶段，其原因是气体交换场所——肺泡毛细血管受损，造成肺部无法正常输送氧气，从而导致呼吸功能急性衰竭，并出现的一系列综合征）；休克肾（由于休克导致的急性肾功能衰竭）；心、肝等符合猝死病变；回、结肠滤泡性肠炎。本例尸检共系统摘取53个组织样本，心、肺、肝、肾、脑病变提示庆大霉素和氯霉素联用后导致死亡的死因为休克——末梢循环衰竭，且肺、脑组织病变特别严重。外周神经接头阻断加之呼吸中枢抑制，从而引起呼吸肌麻痹是病变发生的机理，进而导致肺泡毛细血管膜弥漫性急性损伤，通透性增高。
案例2.男性患儿，9月龄。因发热咳嗽三天，未有好转，医院就诊。医生处方：硫酸庆大霉素；用法：每次2万U，每日2次，肌注。症状有所好转。次日，其母又带患儿至一私人诊所就诊，查体：患儿咽部可见充血，两肺呼吸音略显粗糙，一般情况尚可。医生拟诊：感冒伴肺部感染。处方：硫酸庆大霉素（4万U），氯霉素注射液（0.g），两药混合肌肉注射。用药之后，患儿即大声尖叫，出并出现口唇紫绀，眼球上翻，四肢僵直，呼吸微弱等各种症状，立即实施抢救，给予可拉明、洛贝林各、肾上腺素和地塞米松等药物，同时进行人工呼吸与心外按摩。终因无效，于用药后30分钟左右，患儿不幸死亡。后经法医尸体解剖、病理检查，可见死亡患儿有支气管炎伴支气管肺炎，肝浊肿（肝细胞肿胀明显，部分肝细胞肿胀如气球样），脾、肠系膜淋巴结反应性增生等改变。
案例3.女性患者，58岁。因头昏发烧，恶心欲吐，烦躁口渴，四肢乏力至个体医诊所就诊。医生立即给予肌注安乃近，并在5%葡萄糖氯化钠注射液m1中计入庆大霉素（16万U）、氯霉素（1g）、地塞米松（10mg）和维生素B6后静脉滴注。滴注约1小时，或者烦躁不安加重，间有四肢抽动。医生怀疑发生输液反应，即停止输液，并给予口服异丙嗪（非那根）。其后未见患者出现寒战及其他反应症状，因而又继续滴注输液。不久，患者上肢抽搐突然加剧，言语含糊不亲，接着牙关紧咬、双眼上翻、神志不清，医院，查体：患者已进入昏迷，两侧瞳孔等大（约0.15厘米），尚有对光反射，但角膜反射已是迟钝，立即实施抢救，但终因无效，不幸死亡，患者死亡过程为呼吸先于心跳停止。
有学者进行了庆大霉素和氯霉素联用的动物试验，对庆大霉素和氯霉素联用组、两药单用组的实验小鼠死亡率进行比较，发现氯霉素联用庆大霉素有明显*性增加作用（P＜0.01，非常显著）。小鼠药物联用组（庆大霉素和氯霉素）比药物单用组（庆大霉素）的中*症状出现更早，且更严重，死亡更快。药物联用组死亡过程证实：实验小鼠呼吸比心跳先行停止。
至年仍有庆大霉素和氯霉素联用致死临床案例报道[李夫民.氯霉素和庆大霉素联用致死1例报告[J].临床急诊杂志,,4(06):42.]，对临床药物合理联用再次提出警示。
附：部分庆大霉素和氯霉素联用致死文献题
[1]陈查祥.庆大霉素氯霉素先后应用致死尸检报告[J].温州医学院学报,(03):1.
[2]李夫民.氯霉素和庆大霉素联用致死1例报告[J].临床急诊杂志,,4(06):42.
[3]陈志康,狄允凡.庆大霉素和氯霉素联用致死三例报告[J].温州医学院学报,(02):-.
[4]贺侠,狄允凡.庆大霉素和氯霉素合用致死26例分析[J].药物流行病学杂志,(03):-.
[5]陈志康.庆大霉素与氯霉素联用的增*作用[J].药物流行病学杂志,(03):-.
[6]狄允凡.氯霉素和庆大霉素联用致死二例报告[J].温州医学院学报,(03):.
[7]陈蒙安.氯霉素与庆大霉素联用致病情恶化死亡一例[J].温州医学院学报,(03):-.
[8]狄允凡,李素花,陈融华.庆大霉素和氯霉素合用致死18例分析[J].温州医学院学报,(03):-+.
[9]胡国新,陈志康.庆大霉素和氯霉素注射剂联用的*性研究[J].温州医学院学报,(03):-.
[10]陈平湖,陈丹,陈家璇,冯柳文.庆大霉素与氯霉素联用致2例失水老年患者急性肾衰的教训[J].广东医学院学报,(01):69.
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