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TUhjnbcbe - 2021/2/16 14:44:00
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晋城福盛钢铁有限公司“4.17”事故责任追究及整改措施落实情况评估报告

年4月17日,晋城福盛钢铁有限公司炼铁二厂3号高炉水工工具间发生一起煤气中*事故,造成2人死亡,直接经济损失.39万元。事故发生后,泽州县*府依法组成事故调查组开展事故调查。年10月17日,事故调查报告经县*府批复。

按照《泽州县生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估办法》(暂行)〔泽安委办字52号〕规定,县*府组成晋城福盛钢铁有限公司“4.17”事故责任追究及整改措施落实情况评估组(以下简称评估组),于年10月14日对事故责任追究和整改措施落实情况进行了评估。现将评估情况报告如下:一、评估工作组织及控制情况年10月14日,泽州县*府成立由县应急局*委书记、局长田建刚为组长,县应急局、公安局、纪委监委和总工会等有关单位人员为成员的评估组,并邀请相关专家参加,深入晋城福盛钢铁有限公司炼铁二厂进行了现场评估。评估组认真执行《泽州县生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估办法》(暂行)有关规定,依据《泽州县人民*府关于晋城福盛钢铁有限公司“4.17”事故调查处理报告的批复》(泽*法45号)和《晋城福盛钢铁有限公司“4.17”事故调查处理报告》,评估组对事故责任单位、事故责任人员责任追究落实情况、整改措施落实情况和事故发生单位及周边群众受教育情况采取听取汇报、调阅事故原始档案、现场核查及询问的方法,深入开展评估工作。对评估过程中发现的问题,当即向事故相关单位及时进行了通报,并向泽州县安委会办公室进行了反馈,要求立即组织整改,年10月14日下午,评估组召开全体成员会议,经充分讨论形成评估意见。二、事故信息报送情况“4.17”事故发生后,事故单位在第一时间向当地*府及相关部门上报了事故信息,县*府及相关部门按照事故信息报送时限要求,逐级上报了事故信息。县*府依法成立了事故调查组,开展事故调查。事故调查报告于年10月17日经县*府批复。随后,县应急局将事故调查报告在*务网站予以公示。以上事故信息报送、事故调查、报告公开和程序、时限均符合国家相关规定。三、事故责任追究落实情况“4.17”事故发生后,巴公镇*府及相关部门按照《泽州县人民*府关于晋城福盛钢铁有限公司“4.17”事故调查处理报告的批复》(泽*法45号)和《晋城福盛钢铁有限公司“4.17”事故调查处理报告》要求,对事故责任单位和责任人员落实了责任追究措施。(一)?对事故责任单位责任追究落实情况经调查认定,县应急局按照事故责任认定及处理决定,对事故单位晋城福盛钢铁有限公司处30万元罚款的行*处罚,并向泽州县应急管理局做出深刻检查。目前均已按要落实到位,相关文件资料已全部归档。(二)?对事故责任人员责任追究落实情况经调查认定,相关部门按照事故责任认定及处理决定:晋城福盛钢铁有限公司炼铁二厂3号高炉甲班炉前班长牛敬民处叁仟元罚款;晋城福盛钢铁有限公司炼铁二厂3号高炉甲班水工班长牛许炉处叁仟元罚款;晋城福盛钢铁有限公司炼铁二厂3号高炉车间主任张兴民处伍仟元罚款;晋城福盛钢铁有限公司炼铁二厂3号高炉甲班高炉工长曹虎杰处伍仟元罚款;晋城福盛钢铁有限公司炼铁二厂安环科科长武恒处伍仟元罚款;晋城福盛钢铁有限公司炼铁二厂厂长秦国玉处伍仟元罚款;晋城福盛钢铁有限公司生产技术部部长孟庆利处伍仟元罚款;晋城福盛钢铁有限公司安全副总周育辉处捌仟元罚款;晋城福盛钢铁有限公司法定代表人、总经理陈友处壹万零贰佰壹拾捌元(上一年年收入的百分之三十)的罚款;巩义市华伟耐火材料厂驻晋钢集团福盛钢铁有限公司负责人符朝阳依法追究刑事责任。巴公镇工业管理公司经理常海土给予*内警告处分;原泽州县经济和信息化局工贸企业安全监管中心科员刘强给予*务警告处分;原泽州县经济和信息化局工贸安全监管中心科长陈志云给予诫勉谈话处理。以上事故相关责任人和责任单位的责任追究和行*处罚,均已按要求落实到位,相关文件资料已全部归档。其中:符朝阳被判处2年有期徒刑缓期3年执行;原泽州县经济和信息化局刘强涉及其他案件正在另案处理,*务警告处分暂时无法实施。四、事故发生单位整改措施落实情况“4.17”事故发生后,事故单位及各相关部门按照《泽州县人民*府关于晋城福盛钢铁有限公司“4.17”事故调查处理报告的批复》(泽*法45号)和《晋城福盛钢铁有限公司“4.17”事故调查处理报告》要求,积极落实事故整改措施。(一)晋城福盛钢铁有限公司1、严格落实安全生产主体责任。一方面健全完善外包管理监督检查制度,加强了对外包企业的管理;另一方面强化作业现场管理,加强对高炉出铁场主沟及耐火材料质量的现场管控,全面排查治理事故隐患,防止类似事故的发生。2、健全完善安全生产规章制度。聘请相关专家针对生产作业的关键环节、重点部位的生产特性、安全要求进行风险辨识,修订完善相关规章制度,相继对《有限空间作业安全管理制度》、《煤气及相关气体安全管理制度》等12项安全管理制度进行了修订完善,建立了隐患查排查治理全员责任制,为强化风险管控和隐患治理奠定了坚实基础。3、大力强化安全生产教育培训。积极制定教育培训计划和实施方案,认真组织开展全员安全教育培训及特种作业人员专题培训,提高了作业人员安全防范意识、安全操作技能和现场应急处置能力。4、认真开展安全隐患排查治理。分级分层次严密组织开展安全生产日查、周查、月查、季查和年度检查,全面排查各类安全生产事故隐患,加大“三违”行为的处罚力度,有效防范和杜绝生产安全事故的发生。5、全力加大安全生产投入。按照劳动防护用品配备标准和要求,配备空气呼吸器30余套,生产作业现场增设了余套一氧化碳气体检测仪探头,总体达到了余套,为有效防范煤气事故提供了技术支撑。6、积极开展应急救援演练。成立了专职应急救援队伍,补充完善了相应应急救援装备和器材,制定了应急演练计划和方案,加强对重点岗位人员应急知识的培训,并开展针对性的应急演练,锻炼和提高了现场应急处置能力。?(二)巴公镇人民*府和原泽州县经济和信息化局根据各自职责和要求认真落实了属地管理责任及行业管理职责,督促所辖企业积极开展风险辨识和隐患排查,强化风险管控和隐患治理,严厉查处“三违”行为,确保本辖区本行业领域安全生产。综上所述,事故报告中指出的整改措施已基本落实到位。五、事故发生单位及周边群众受教育情况“4.17”事故发生后,泽州县安委办在全县进行了通报,批复结案后,事故调查报告在县*府网站进行了公开,接受全社会的监督,对全县各行业领域生产经营单位及全社会起到了很好的警示教育作用。晋城福盛钢铁有限公司深刻吸取事故教训,通过教育培训,强化现场检查和隐患排查治理,提醒公司每位员工时刻铭记事故教训,进一步提高了企业职工的安全生产法制意识,增强了自我保护意识和防范能力。六、存在问题及措施建议在评估过程中,评估组对晋城福盛钢铁有限公司进行了现场检查,发现该公司在日常安全管理中还存在以下问题:一是特殊作业票证办理不规范。经抽查,FD09121号动火作业证存在作业负责人、监护人和作业人员签字为同一人,违反了《特殊作业安全规范》相关规定;FD04018号有限空间作业证安全措施第七项“工作完毕后清点人员工具,无缺无损方可封闭人孔”签字确认栏无签字人和时间。二是隐患排查治理台账不完善。台账内容设置不齐全,本应是排查部位(地点)台账中标明的是“单位”,隐患整改验收只有验收人签字,未设置验收时间。三是应急演练资料不完善。应急演练有计划、有方案、有记录,但未针对演练情况进行适时总结,也未针对演练所暴露问题和不足进行整改完善。针对发现的问题,要求晋城福盛钢铁有限公司进一步健全完善安全生产管理制度,强化安全风险管控,加强特殊作业管理,完善工作台账记录,构建安全生产和隐患排查治理的长效机制。七、评估意见从4.17事故整改措施落实总体情况看,评估组认为,晋城福盛钢铁有限公司、巴公镇人民*府及相关部门能认真吸取此次事故教训,认真落实了《泽州县人民*府关于晋城福盛钢铁有限公司“4.17”事故调查处理报告的批复》(泽*法45号)和《晋城福盛钢铁有限公司“4.17”事故调查处理报告》中有关事故责任人、责任单位及事故防范措施的各项要求。晋城福盛钢铁有限公司,要针对此次评估组指出的问题和不足,采取有效措施,整改落实,并将整改落实情况报县应急管理局。晋城福盛钢铁有限公司“4.17”煤气中*事故调查报告 一、基本情况
  (一)事故单位基本情况
  晋城福盛钢铁有限公司位于晋城市巴公工业园区,是一家集钢、铁、材生产销售为主体,兼营物流、原辅材料产品经营为一体的钢铁联合企业。该公司于年12月10日取得营业执照,法定代表人陈友,注册资本10.08亿元,有限责任公司。占地面积公顷,设东西两个厂区,年生产能力万吨钢材,下设有炼铁一厂、炼铁二厂、炼钢一厂、炼钢二厂、轧钢厂、动力厂、尾气发电厂等生产单位。公司主要生产设施有:2座立方高炉、2座立方高炉、2座96平米烧结机,4座平米烧结机、1座50吨转炉、3座80吨转炉,6条轧材生产线。现有员工余人,成立有安全生产委员会,委员会设主任1名,副主任2名,各部门部长、分厂负责人为成员。公司安委会下设安环部具体负责全公司的安全生产管理工作,设有部长1名,部长助理1名,煤气助理1名,特种设备主管1名,职业卫生管理员1名,专职安全监督员10名。炼铁二厂成立有安全管理小组,下设安全环保科,设科长1人,安全员2人。
  (二)事故相关单位基本情况
  巩义市华伟耐火材料厂为个人独资企业,注册地址为巩义市杜甫街道办东黑石关村,投资人为牛孝伟,成立于年3月22日,统一社会信用代码X(1-1)。与晋城福盛钢铁有限公司签订《西区3号、4号高炉出铁场耐火材料承包协议书》。自年11月,符朝阳受华伟耐火公司的全权委托,负责与福盛钢铁合作的所有事务,下有外包队共10人。
  (三)事发炼铁二厂及事发高炉基本情况
  炼铁二厂位于公司西厂区,自东向西依次建有2座立方高炉和2座立方高炉及配套设施(编号分别为1号、2号、3号、4号)。
  炼铁二厂3号高炉建于年2月,有效容积为m3,其生产系统分为供料系统→称量系统→上料系统→高炉本体→渣铁处理系统(环保除尘)→煤气处理系统。该高炉劳动组织定员98人,设炉前、卷扬、热风、水工四个工段,实行八小时三班倒工作制度。
  年1月24日炼铁二厂3号高炉停产大修,更换了风口以上冷却壁和热风炉格子砖,增设了52万m3/h除尘等一些列大修项目,年5月2日开炉至今。
  二、事故经过和救援报告情况
  (一)事故经过
  年2月15日,巩义市华伟耐火材料厂外包队对晋城福盛钢铁有限公司炼铁二厂3号高炉东场主沟进行了大修。4月14日,3号高炉甲班炉前班长牛敬民发现东场主沟变宽,通知外包队派人监护;4月15日丙班炉前班长滑自国发现东场主沟冒泡,马上通知外包队过来维修。滑自国把撇渣器里面的铁水降下来之后,外包队王志力等人开始破口清除,进行修补;4月16日外包队向晋城福盛钢铁有限公司提交了3号高炉东场主沟检修申请,计划4月17日开始大修。
  4月17日零点,甲班共有21人到岗,值班工长曹虎杰在班前会上安排布置了当班工作,并强调了安全注意事项,交接班后,各岗位人员到岗开始作业。1时22分至2时05分,第一炉铁从西出铁场出完,出铁量为.5吨;3时左右,第二炉铁从东出铁口放铁,放第一包铁时东出铁口主沟铁水冒泡,且较为严重,炉前班长牛敬民立即向曹虎杰报告,曹虎杰立即从主控室跑到东出铁口,观察后感觉是主沟漏铁,就立即安排炉前工封堵高炉出铁口,然后转至西出铁口出铁。当班人员全部从东出铁场来到西出铁场进行作业,此时外包队并未在高炉东出铁场进行监护。
  3时30分左右外包队王志力接到主沟冒泡通知后立即赶到东出铁场,此时东出铁口已堵。王志力立即对主沟进行检查,用铁棍往主沟漏点及周围探查后,认为主沟不能再继续使用。4时左右,王志力到主控室找到曹虎杰,要求安排人把撇渣器里面的铁水放掉,准备大修。曹虎杰立即和调度联系,调运了一个应急铁水包,铁水包运来后,应急铁水包影响西场铁水车外运,临时将应急铁水包调走,直至事故发生后,为保护事故现场,撇渣器内铁水未放。
  约5时左右,在3号炉西出铁口,炉前工栗群德告诉炉前看包工焦志永他去吃饭了,约5时40分左右,焦志永也计划去吃饭,找栗群德顶替,找到东出铁场水工工具间时,看见工具间开着门,进门后看见里面躺着个人,焦志永急忙跑到西出铁口处去喊炉前班长牛敬民,牛敬民组织工人立即赶到工具间,发现水工牛忠文在距离门口约1米处仰面躺着,头朝北脚朝南,炉前工栗群德在距西边工具柜约2米处头朝北脚朝南,面向西歪着头躺在地上。大家立即将两人从工具间救出至东场平台,现场对两人采取人工呼吸抢救,同时将事故情况向公司领导逐级进行了汇报。
  (二)应急处置情况
  实施人工抢救同时,牛敬民立即向车间相关领导汇报,3号高炉车间主任张兴民赶到现场了解事故情况后,便通知总调度中心、工伤办、安环部。随即公司领导及工伤办人员赶到现场,将受伤两人送医院进行抢救,6时20分两人因抢救无效身亡。
  (三)事故上报情况
  事故发生后,晋城福盛钢铁有限公司副总周育辉于年4月17日6时25分电话向县应急管理局电话报告了事故情况;安环部郭先锋于6点50分电话向县工信局、巴公镇*府、巴公镇安监站逐一上报了事故情况。随后,公司安环部填写了事故快报,于8点10分将事故快报表逐一传真至县应急局、县工信局、巴公镇*府、巴公镇安监站等。县应急局按照规定程序分别向县委、县*府及晋城市应急局进行了报告。
  三、死亡人员情况
  1、栗群德,男,汉族,年10月9日出生,身份证号码14051110,家住泽州县巴公镇三家店村建设路21号,生前在晋城福盛钢铁有限公司工作,职务为3号高炉甲班炉前工。
  2、牛忠文,男,汉族,年12月23日出生,身份证号码14051112,家住泽州县巴公镇柳坡掌村西环路利民街1号,生前在晋城福盛钢铁有限公司工作,职务为3号高炉甲班看水工。
  四、事故发生的原因及事故性质
  (一)事故发生的原因
  1.直接原因。施工单位对铁水主沟大修施工质量差,出现主沟变宽、冒泡后修补质量不达标准,造成主沟漏铁生产事故;铁水烧穿主沟耐火材料、耐火砖、钢壳后流入主沟外围平坦化混凝土地下填充层,引燃了填充层中的可燃物质产生大量煤气;煤气经填充层从水工工具间北墙裂缝逸散至水工工具间,造成违规关闭便携式煤气报警器的水工牛忠文和串岗的炉前工栗群德在水工工具间煤气中*死亡。
  2、间接原因。
  1)外包队巡检人员未履行协议约定,未对主沟耐材的变化情况进行持续监护。
  2)公司方对外包外协单位管理不到位,存在以包代管、以罚代管现象。
  3)炼铁二厂班组安全管理不到位,对员工在上班时间串岗、违规关闭便携式煤气报警器等违规现象失察。
  4)现场处置措施不当。工人未佩戴防*面具进入有限空间救人,暴露出日常演练重形式,轻实效,临场处置人员未佩戴救援装备就冒险违章进入危险场所救人的问题。
  (二)事故性质
  该其事故是一起施工质量差、管理不到位、违规作业导致2人死亡的生产安全责任事故。“冶金安全”专注于冶金工业(包含但不限于钢铁、有色、地质、矿山)安全方面的知识共享和服务,欢迎
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