年5月30日上午8时许，岳阳市某食品有限责任公司在清洗腌制池时发生一起较大中*窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失余万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告与调查处理条例》（国务院第号令）等有关法律法规的规定，岳阳市人民*府成立了岳阳市某食品有限公司“5.30”较大中*窒息事故调查组，依法开展事故调查工作。事故调查组由市安监局牵头，市监察委、市公安局、市总工会、市食药监局、岳阳经济技术开发区管委会为成员参加事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一
事故单位概况
1、单位概况：岳阳市某食品有限责任公司（以下简称某食品公司）成立于年8月7日，系有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：张某峰，现有员工15人，工商营业期限：至年8月6日，经营范围：食品加工、销售。该企业由湖南省食品药品监督管理局首次核发食品生产许可证，有效期：年5月28日至年5月27日。岳阳市食品药品监督管理局对该企业续签发的食品生产许可证（蔬菜制品），有效期：年6月27日（续证）至年6月26日。
2、事故发生地点腌制池情况及现场照片
厂房始建于年，早期是乡办企业，因行业不景气转型从事藠头腌制行业，年西塘镇*府将厂房卖给了个体户李某从事泡菜腌制。某食品公司负责人张某峰于年从李某处以一年6万租金租借厂房进行加工作业生产。某公司厂房原为泡菜腌制企业，建有一间面积平方米左右的腌制工房。
据现场勘察：某公司违规使用的腌制池为砖混结构建筑，顶部为木质顶梁和砖瓦屋顶。该建筑的西面开放式墙面全部用防雨篷布遮盖，且与原料车间间距为0.5米；北面与公司办公楼直接连接，无通风条件；南面墙面设有卷闸门出口，相邻为车间过道，连接公司车间，同样不具备通风条件；东面设有五扇装有铁格栅及防蚊纱窗的窗户。
工房内分左右两侧共计有11个体积不等的腌制池（东侧设有五个腌制池，西侧设有六个腌制池），事故发生地点腌制池位于某公司腌制池车间入口左侧由南往北方向第2个池，池长3.6米、宽2.8米、深3.2米的钢筋混凝土长方形地坑。
事故发生腌制池工房东、西、北面实景
事故发生腌制池工房南面实景：（照片中的警示标牌是事故发生后第二天企业张贴）
事故发生腌制池实景
3、企业安全生产管理情况
经调查，某食品公司未设立安全生产管理机构，没有明确专职安全管理人员，未制定任何的安全生产管理规章制度和操作规程，未组织员工开展任何安全生产教育和培训，亦没有编制相应的应急救援预案并开展演练，没有配备相应的应急救援设备。该公司安全生产完全处于空白。
二
事故发生经过和现场应急处置情况
（一）事故发生经过
年5月30日上午7时30分，某食品公司处于停产放假期，常驻公司员工（企业负责人张某峰的叔叔，张某峰指任的生产现场负责人）张某*发现腌制池发臭，叫上留守员工何某和罗某去清洗腌制池。何某和罗某2人到现场后开始使用抽水泵开始对腌制池内抽水，抽了大概20分钟后，腌制池内污水位下降约为距离池底30厘米时，覆盖在腌制池边缘的塑料膜堵住了抽水泵进水口，无法将污水抽出。出现该情况后，罗某准备下到腌制池底部把塑料膜捅穿继续抽水，何某见状说罗某有高血压不让他下腌制池，于是何某在未采取任何防护措施的情况下，从木梯下到腌制池底将塑料膜捅破。在捅破塑料膜后，塑料膜外抽水管道中少量污水倒流进腌制池，何某看见污水倒流后转身爬上木梯，在爬梯过程中因吸入池底污水产生的硫化氢气体而中*晕倒，摔入池内(面部向上倒在池底,池底污水没有导致何某窒息)。罗某见状立即喊张某*来救人，张某*也未采取任何防护措施直接下到腌制池底部去救何某，在救援过程中同样中*晕倒。此时，罗某跑出公司铁门外喊救人，在附近村民家聊天的公司员得知公司出事后马上拨打了急救电话，附近村民周某一行三人闻讯赶到腌制池，周某喊罗某去找绳子，拿到绳子后周某同样未采取任何防护措施，见义勇为冲下去救人，结果也中*晕倒在池中。这时驾车经过的村民*某闻讯赶到，为避免再出现意外，*某在身上绑好了绳子闭住呼吸下去用另一根绳子绑住周某，将其救起，医院进行救治。随后赶到的消防官兵佩戴防*面具，利用绳索将张某*、何某救了上来。最终，张某*、何某当场死亡，周某在送医后经全力抢救无效死亡。
（二）事故应急善后处理情况
事故发生后，省委省*府、市委市*府高度重视，省委常委、常务副省长陈向群，副省长陈飞作出重要批示，市委书记刘和生，市委副书记、市长李爱武作出专门指示，要求全力抢救伤员，积极做好善后工作，尽快查明事故原因，依法依规做好事故调查处理，并举一反三，防范类似事故发生。省安委办主任、省安监局局长，省安监局*组成员、总工，市委常委、常务副市长、副市长，岳阳经济技术开发区工委副书记、管委会主任率省、市、区相关单位负责人第一时间赶赴事故现场，指导抢险救援工作。经开区管委会迅速启动应急预案，由经开区工委委员、管委会副主任牵头成立了“5.30”事故工作组，由西塘镇*委书记任总调度，下设事故处理组、事故调查组、事故善后维稳组、事故舆情报道组等6个工作组，组织相关部门全面开展各项工作。在省市指导下，在救援的同时，事故舆情报道组将事故调查第一手资料，第一时间向区宣传部、岳阳电视台报送，各宣传媒体如实报道事故的情况，正确地引导了舆情，最大程度上控制了社会负面影响，事故发生后，西塘镇安监办、派出所立即封锁了现场，禁止闲人靠近事故腌制池，防止次生事故的发生。由西塘镇**领导积极主动对接死伤者家属，及时做好思想工作、心理辅导、*策宣传，经协调，事故单位已于5月31日中午与3名死者家属达成善后赔偿协议，赔偿金已到位，死者已安葬，并获得了死者家属的谅解书，无不稳定因素发生。
（三）事故信息报送情况
事故发生后，西塘镇*府和经开区安监局于事故现场一线进行救援和善后协调，没有将事故信息第一时间上报至市安委办。经开区消防大队在参加事故救援后，通过直报系统上报了本起事故相关情况。市安委办、市安监局接到上报信息后，马上赶赴事故现场进行核实，随即上报省安委办、省安监局。
（四）事故伤亡人员情况及事故现场抽样检查结果
1、本起事故伤亡人员情况
死亡人员：
张某*，男，54岁，某公司员工，系企业负责人张某峰的叔叔；
何某，男，58岁，某公司员工；
周某，男，44岁，某公司附近村民；
2、事故现场抽样检查结果
现场残留气体检测：经环保部门现场抽样检测，腌制池底部聚集气体为比重大的硫化氢气体。
现场残留液体及死者血液检测：经收集现场残留废水及死者血液送公安部检测，检测结果为：送检液体及死者血液中含有硫化氢成分。
经公安部、环保部门对现场残留液体、死者血液、残留气体检验分析得出结论：“5·30”较大事故中导致人员死亡的是腌制池底废水产生的硫化氢气体。
三
事故原因分析及性质
（一）直接原因
1、抽取腌制池废水的作业人员，在不具备有限空间作业知识和未采取有效的安全措施的情况下，冒险下至腌制池底部清理塑料薄膜作业，是导致本起事故发生的直接原因。
2、发现下至腌制池底部人员出现危险，现场人员盲目施救，是导致事故后果扩大的重要原因。
（二）间接原因
1、某食品公司对腌制池清理作业的安全主体责任落实不到位。一是安全责任落实不到位。没有设立安全管理机构，没有明确专职安全管理人员，安全生产管理制度严重缺失，公司没有进行有限空间辨识，制定腌制池清理作业方案和应急救援预案并演练，没有配备相关的呼吸器、防*面罩、绳索、通风设备等应急、救援装备和器材；没有在腌制池清理作业场所设置安全警示标识，检查安全防护措施等。二是安全教育培训不到位。公司没有按照安全法律法规等规定，对从业人员进行安全培训教育和有限空间作业专项安全培训，从业人员对腌制池等有限空间作业场所危险性认识不足，缺乏必要的应急救援知识。三是违规擅自使用未经许可的腌制池进行半成品的存放、浸泡、清洗；四是违规指挥员工在没有进行危害识别，没有佩戴相应的劳动防护用品的情况下进行有限空间作业；五是企业负责人以企业没生产等理由多次规避乡镇及相关部门的执法检查及开展的安全培训。
2、西塘镇*府安全生产属地管理责任落实不到位。一是督促辖区内企业落实安全生产主体责任不到位，对辖区内安全生产检查和排查组织开展不到位；二是没有有效督促下设有关站所认真履行本职工作，其中食药所所长一直挂名未到岗履行工作职责，未督促及采取有效措施落实监管工作；三是对于年省、市、区相继下发的有限空间作业专项摸排整治的相关文件没有执行落实，导致有限空间排查工作没有开展；四是没有对全镇有限空间作业的企业负责人以及安全生产管理人员进行有限空间作业教育培训。
3、岳阳经济技术开发区相关职能部门安全生产职责履职不到位。一是岳阳经济技术开发区安全生产监督管理局针对有限空间专项整治工作，对辖区内各乡镇专门下发文件要求各乡镇组织对辖区内企业及重点领域的有限空间作业进行辨识摸底、排查、整顿，但对西塘镇有限空间作业专项整治工作督促检查存在漏洞；二是岳阳市食品药品监督管理局经开区分局对安全生产没有认真落实“管行业必须管安全”要求，对某公司日常监督执法中没有发现该公司使用不在许可范围内的腌制池进行半成品存储、清洗的违规行为，对于市食药局下发的有限空间摸排文件没有落实到位，没有督促西塘镇食药所落实执行岳阳市食品药品监督管理局下发的有限空间摸排文件工作安排。
四
事故性质
经调查认定，岳阳市某食品公司“5·30”中*窒息事故是一起较大生产安全责任事故。
五
责任认定及处理建议
（一）免予追究责任人员
张某*，男，54岁，某公司员工，系企业负责人张某峰的叔叔，由张某峰指定其为现场生产负责人。未按照国家安监总局59号令规定的程序和要求组织作业和实施救援,没有配备相关的呼吸器、防*面罩、通风设备等应急装备和器材。未按照安全法律法规规定，对其组织的从业人员进行安全培训教育和专项安全培训，导致从业人员对腌制池等有限空间作业场所危险性认识不足，缺乏必要的安全知识及应急救援知识。对这次事故负主要责任，应追究其责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。
（二）建议追究刑事责任人员
张某峰，男，44岁，中共*员，岳阳市某食品公司法人。违规擅自使用未经许可的腌制池进行半成品的存放、浸泡、清洗；违规指挥员工在没有进行危害识别，没有佩戴相应的劳动防护用品的情况下进行有限空间作业；没有制定符合企业实际生产情况的各项安全生产管理制度，没有按照国家安监总局59号令进行有限空间辨识、制定腌制池清理作业等应急救援预案并演练；没有配备相关的呼吸器、防*面罩、安全绳索、通风设备等应急救援装备和器材；未按照安全法律法规规定，对其组织的从业人员进行安全培训教育和专项安全培训，导致从业人员对腌制池等有限空间作业场所危险性认识不足，缺乏必要的安全知识及应急救援知识；以企业没生产等理由多次规避乡镇及相关部门的执法检查及开展的安全培训。对事故发生负有直接责任，年6月22日岳阳市公安局决定对其进行立案调查，并于年7月4日决定对其采取取保候审措施。
六
其他处理建议
1、建议岳阳市人民*府责成岳阳经济技术开发区管委会依据相关法律法规规定，对岳阳市某食品有限公司予以关闭，并由岳阳市安监局对岳阳市某食品有限公司法人张某峰列入岳阳市级安全生产“黑名单”管理。
2、岳阳市人民*府安全生产委员会对西塘镇年安全生产工作实行“一票否决”。
3、责成西塘镇*委、*府向岳阳经济技术开发区工委、管委会做出书面检查，并抄报岳阳经济技术开发区纪工委、岳阳经济技术开发区安委办。
4、由岳阳市人民*府安全生产委员会办公室约谈经开区安监局、食药局主要负责人。
5、由岳阳市人民*府约谈岳阳经济技术开发区管委会主要领导；责成岳阳经济技术开发区管委会向岳阳市人民*府做出书面检查，并抄报岳阳市监察委。
七
事故防范和整改措施建议
为了强化落实生产经营单位的安全生产主体责任，深刻吸取本次事故教训，防止类似事故，特提出如下防范措施建议：
1、坚守不可逾越的安全意识红线，落实“生命至上、安全发展”的理念。岳阳经济技术开发区工委、管委会要认真贯彻落实《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》和《地方**领导干部安全生产责任制规定》，充分认清当前安全生产形势，紧绷安全生产这根弦，层层压实安全生产责任，把安全生产各项工作落到实处；切实加强经开区安监局班子建设、队伍建设，增强其工作人员安全监管执法能力。经开区各级各部门要认真履行安全生产职责，强化安全监管和专项整治，以有效的措施坚决防范和遏制较大及以上事故的发生；经开区各乡镇、街道办事处要切实建立健全安全生产责任体系和“横向到边、纵向到底”对辖区内企业全覆盖的安全监管机制，确保安全生产基层基础的夯实。
2、切实强化有限空间作业的监管力度。一是岳阳经济技术开发区各级各部门要按照《安全生产法》及国家安监总局59号令等安全生产法律、法规的规定，深入开展有限空间作业专项整治，全面排查地上地下有限空间作业的底数，要建立企业有限空间作业台账，严格整治标准，真正做到“先通风、再检测、后作业”，坚决防止走过场、搞形式，严防有限空间作业再次发生事故。二是经开区、乡镇和园区要形成联动，按照分级负责和谁主管、谁负责的原则，推动所管行业领域企业全面做实大排查、大管控、大整治行动，杜绝各类事故发生。
3、经开区各类生产企业要切实落实安全生产主体责任。一是强化落实安全责任,要深刻吸取这次事故教训，举一反三，依照安全生产法律法规，建立、健全安全生产责任制，制定安全生产管理制度及规程；编制应急救援预案并演练，配备相关的应急装备和器材，保证安全生产所必需的资金投入。二是强化安全管理,要按照安全管理规定和操作规程，强化现场安全管理,实现生产安全。三是强化安全教育培训,要强化对从业人员安全教育培训及应急专项安全培训，使从业人员掌握必要的安全知识及应急救援知识，增强自我保安能力。
来源：岳阳市应急管理局
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