住院医师：王家辉（眼科专业硕士研究生）副主任医师：王艳姣一级主任医师：刘幼硕
当新冠感染遇到老年基础疾病，慢病瞬间翻脸，急症凶猛袭来！失之交臂的救命机会你是否能够牢牢抓住？
老年重症病例之一：
感染诱发高血糖高渗综合征合并酮症酸中毒
糖尿病高渗一般是指高血糖高渗综合征，是糖尿病严重的急性并发症之一，是糖尿病急性代谢紊乱的一种临床表现，常见于老年2型糖尿病，其特点有严重的高血糖，伴随或者无明显的酮症酸中毒，并伴随脱水、血浆渗透压升高、高钠血症和意识障碍。
在正常情况下，我们的身体主要是靠胰岛素利用糖分，胰岛素还让过剩的糖分进入到脂肪组织变成脂肪储存起来，并抑制脂肪的分解。平时机体会产生少量酮体，随着血液运送到心脏、肾脏和骨骼肌等组织，作为能量来源被利用，血中酮体浓度很低，一般不超过1.0毫克/分升。当体内胰岛素不足、胰岛素抵抗因为应激和感染加重，或者体内缺乏糖分，胰岛素对脂肪分解的抑制作用降低，脂肪分解过多时，酮体浓度增高，酮体是酸性物质，在血液中积蓄过多时，可使血液变酸而引起酸中毒，称为酮症酸中毒。
典型临床案例
一周前老年内科门诊收治一位70岁的糖尿病爷爷，患2型糖尿病8年，平时规律口服药物（二甲双胍、阿卡波糖）治疗，医院就医，今年也未监测血糖，不知道自己平时血糖控制情况。家里的人都先后新冠病毒阳性了，3天前患者出现乏力、口干、食欲明显减退和嗜睡，没再吃降糖药物，无自觉发热。患者既往有冠心病，缺血性心肌病型，慢性心衰，心功能Ⅲ级；糖尿病性肾病，慢性肾功能不全。
急诊入住老年医学科病房之后，监测心率次/分，血压82/49mmHg，重度脱水。生化检验：血糖72.1mmol/L，β-羟丁酸2.83mmol/L，血肌酐.0μmol/L，尿素氮30.2mmol/L，血钠高达.2mmol/L，肾小球滤过率25.6ml/min/1.73m2；血气分析：PH7.1，CO2CP10.1mmol/L；CT肺部高分辨平扫加三维重建：双肺多发散在渗出、实变，考虑感染性病变；新冠病毒核酸检测（RTPCR）阳性。诊断为：1.新冠病毒感染合并肺部细菌感染；2.高血糖高渗综合征合并酮症酸中毒；3.多器官功能不全（慢性心衰急性加重期，慢性肾功能不全）；4.冠心病，缺血性心肌病型；5.蛋白质缺乏营养不良症。经过抢救，目前病情趋向稳定。
为什么血糖不稳定的老年人，遇到感染后，慢病瞬间翻脸，急症凶猛袭来！身体中到底发生了什么呢？
当平时血糖控制不好或不稳定的老年人遭遇感染，在应激反应的作用下，调控血糖的各种激素都出现了混乱，升血糖的激素疯狂分泌，而降血糖的激素，却不发挥作用了，再加上降血糖的治疗没有跟上，血糖就会迅速的往上升。
血糖高到什么程度会引发高血糖高渗综合征？
高渗高血糖综合征临床特点是严重的失水，血糖明显的增高，往往大于33.3mmol/L，血浆渗透压明显增高，超过mmol/L，没有酮症或者伴有较轻酮症，伴有不同程度的神经系统异常。
在有胰岛素治疗的基础上，死亡率仍然很高，达到40%-60%，引起血糖增高主要是由于体内胰岛素绝对或相对的不足，升糖激素明显升高。
为什么高血糖高渗综合征会造成死亡？
大量的失水造成血渗透压增高，治疗要纠正高血糖、补液、持续小剂量胰岛素、纠正引起高渗高血糖综合征的各种诱因，比如抗感染治疗。高渗高血糖综合征不仅对中枢神经系统，对心肾等主要脏器功能影响也非常大。患者死亡主要与原发病严重，脑水肿发生，继发心、肺、肾多脏器功能衰竭有关。
临床表现解读
●高热：感染和糖尿病酮症酸中毒都会引起发烧。如果患者患有糖尿病，并且出现了发烧的症状，可能跟糖尿病酮症酸中毒有关，因为该疾病会导致体内的代谢功能紊乱，进而使患者出现发烧畏寒、头晕恶心的症状。
●深大呼吸：又称Kussmaul呼吸。表现为呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血pH7.2时可能出现，以利排酸；当血pH7.0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。
●脱水：中、重度患者常有脱水症状和体征。高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外，使脱水呈进行性加重。当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超过体重的15%时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。
总结
当老年人罹患多种基础疾病，比如高糖、多器官功能不全遇上新冠，危害倍增！老年糖尿病患者是容易感染新型冠状病毒的高危人群，虽然人群中各个年龄段的人对此次新型冠状病毒普遍易感，但因老年糖尿病患者常合并多种慢病，甚至多器官功能不全，机体的免疫力和耐受性更弱，用药安全性也更加重要！
对于老年糖尿病患者而言，不但要重视血糖，更要