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闭经、甲状腺功能减退、糖尿病、低钠血症……这个患者到底怎么了？
笔者最近在临床工作中碰到这样一例患者。
病例速递
患者37岁青年女性，主诉“全身乏力5天余，加重伴发热1天”入院。患者于入院前5天无明显诱因出现全身乏力，食欲欠佳，易出汗，伴有胸闷、憋气，其余无特殊。故患者未引起重视，未就诊。1天前患者周身乏力症状较前加重，于今日上午出现发热，体温最高39.0℃，遂于本院就诊，为求系统治疗遂收入院。自发病以来饮食较差及二便正常，睡眠差、体重无变化。
既往有2型糖尿病病史6年余，应用某胰岛素早晚各20uih降糖治疗，血糖控制欠佳。否认高血压、冠心病、脑血管病等其它病史。
个人史及月经婚育史：初潮15岁，有闭经史10余年。3个月前复来月经，周期不规律。适龄结婚，育有1子，家人体健。家族遗传史未见明显异常。
查体：青年女性，查体合作，全身皮肤、粘膜无黄染、无出血点及皮疹，皮肤粗厚，头颅增大，唇肥厚，齿距增宽，四肢粗大、肥厚。全身浅表淋巴结无肿大，心、肺、腹查体未见明显异常。其余查体无特殊。
入院前于门诊查：
-04-01血分析+超敏C反应蛋白+降钙素原：中性粒细胞比率88.1%↑，白细胞8./L，C-反应蛋白.6mg/L↑，降钙素原12.00ng/ml。
-04-01急诊生化：谷丙转氨酶14U/L（0-35），谷草转氨酶19U/L（0-40），葡萄糖23.36mmol/L（3.8-6.1），尿素氮7.04mmol/L（2.86-8.2），血肌酐79ummol/L（44-97.5），肌酸激酶69U/L（38-），肌酸激酶同工酶6（0-24），血淀粉酶17U/L（0-）。
-04-01尿常规检查加沉渣：葡萄糖+4mmol/L↑，蛋白质+3↑，尿胆原+2↑，尿潜血+30CELL/ul↑，酮体+3↑，白细胞64.70个/ul↑，红细胞.80个/ul↑，细菌.50个/ul↑，红细胞（高倍）64.9个/HPF↑，白细胞（高倍）11.7个/HPF↑。
-04-01BNPpg/ml（0-）；
-04-01动脉血气分析pH7.，钠离子.5mmol/L，钾离子3.61mmol/L，PCO.5mmHg，PO.3mmHg，Glu23.9mmol/L。
-04-01胸部+上腹部CT：两肺炎症、纤维灶（右侧显著）；右侧膈肌明显升高，原因待查；符合皮下水肿CT表现；左肾积气；胃、肠积液、积气；考虑腹膜后多发淋巴结肿大；肠道内气液平影，请结合临床除外肠梗阻；建议腹部增强扫描。
初步的治疗方案
入院后我们仔细分析了患者的病情，考虑患者大便是通畅的，因此不考虑肠梗阻，结合目前的检查结果，考虑患者诊断为：
1.2型糖尿病
2型糖尿病性酮症
2型糖尿病性肾病
2.肺炎
3.泌尿道感染
4.低钠血症
5.下肢水肿
治疗上给予了抗生素控制感染、大量补液消除酮体、胰岛素调控血糖、补充电解质、降尿蛋白的常规治疗，同时予以完善相关的辅助检查。
入院后第二天又回报了一些检查：
离子分析：钠离子.7mmol/L（-），钾离子3.64mmol/L，氯离子.1mmol/L（96-），钙离子1.86mmol/L（2.1-2.8），镁离子1.02mmol/L（0.8-1.3），磷0.63mmol/L（0.96-2.1）；
复查肝功：血清总蛋白45.1g/L（62-88），白蛋白24.8g/L（35-54）；
凝血五项：D-二聚体1.21ng/ml（0-0.5）；
糖化血红蛋白：11.5%（3.8-5.8）；
尿微量蛋白：mg/L（0-25）；
甲功五项：游离T30.pmmol/l（3.1-6.8），游离T47.65pmmol/l（12-22），促甲状腺激素2.19uIU/mL（0.27-4.2），抗甲状腺球蛋白抗体正常，抗甲状腺过氧化物酶抗体正常；
甲状腺彩超：未见明显异常；
心梗三项、血脂正常。
这些检查结果出来后我们又给患者补充了诊断：低蛋白血症、低钙血症、低磷血症，甲状腺功能减退症。在治疗上我们又给予了补充蛋白及甲状腺激素治疗。
病例介绍到这里，如果您认为诊断已经明确，那就草率了！其实这个患者还有好多问题没有解决。
诊断过程中的4大疑点
疑点1：首先是糖尿病的诊断问题，仅仅是2型糖尿病那么简单？
患者的糖尿病史6年，也就是31岁发病，发病时比较年轻，此次查糖化血红蛋白11.5%，说明患者血糖控制非常差。
▌初步解决方法：我们亟需要对患者的糖尿病进行分型。
于是又给患者查了糖尿病自身抗体、空腹胰岛素和C肽。自身抗体是阴性的，基本排除了1型糖尿病，查空腹C肽2.65ng/ml（0.69-2.45），空腹胰岛素20.32uU/ml（1.1-17.0），提示高胰岛素血症，胰腺功能尚可。但是我们在后续的血糖控制中又发现了一个问题，患者既往每天应用40个单位的胰岛素疗效仍不佳，在我们后续治疗中用量甚至达到了60个单位却依然难以控制，说明患者存在严重的胰岛素抵抗，患者既不是1型糖尿病，又存在胰岛素抵抗，是否还存在其它的病因呢？
疑点2：其次患者存在不同的电解质紊乱问题，该如何解释？
患者低钠血症是很好解释的，因为患者本就有糖尿病性酮症，再加上有进食差，极易出现低钠血症。那为何会出现低钙血症和低磷血症呢？
▌初步解决方法：
我们需要结合白蛋白校正后的结果来进行诊断。
经白蛋白校正后，血钙值为2.mmol/L[校正钙浓度=血清钙离子+0.02*（40-血白蛋白）]，在正常范围内。因此经校正后的结果提示，该患者暂不考虑存在低钙血症。
低磷血症常见的病因见于肠道吸收减少、肾脏排泄增多和细胞内外重分布，虽经查阅文献发现糖尿病酮症酸中毒时可合并低磷血症，不过我们为明确患者是否由于甲状旁腺激素导致的钙磷代谢障碍，因此给予患者查了甲状旁腺激素。
患者的甲状旁腺激素25pg/ml，是在正常范围内的。因此，出现低磷血症的病因仍需继续寻找。
疑点3：患者还存在严重的低蛋白血症，该如何解释？
常见的造成低蛋白血症的病因：
1.蛋白摄入不足或吸收不良
2.蛋白质合成障碍，多见于各种原因引起的肝损害
3.长期大量蛋白质丢失
4.蛋白质分解加速，可见于发热、恶性肿瘤以及内分泌疾病的患者。
▌初步解决方法：此例患者虽有进食差，但不能完全解释，低蛋白血症的病因仍然不明确，仍需继续观察。
疑点4：患者10年前就出现了闭经的表现，到底是原发性闭经还是继发性闭经？且患者10年前还出现了甲状腺功能下降的表现，但此次患者的甲状腺彩超及促甲状腺激素均未见明显异常，这又是为何？
▌初步解决方法：
为此我们先给患者检查了妇科彩超。
提示：子宫肌层条状强回声。由此来看不太符合原发性闭经。
我们又继续给患者检查了性激素六项。
催泌乳素12.20ng/ml（4.1-28.9），雌二醇83pg/ml，促卵泡生成素1mIU/ml，黄体生成素0.2mIU/ml，孕酮0.22ng/ml，睾酮19.16ng/dl（9.81-82.1）。
性激素六项的结果提示，患者的垂体分泌促性腺激素的功能出现了问题，再结合患者甲功五项的结果，进一步提示患者的甲状腺轴和性腺轴上游出现了问题。
患者目前存在诸多问题没有解决，我们梳理的过程中思绪混乱。记得曾经有个老师教育我们：对于患者出现的全部症状、异常体征及辅助检查，尽量用一种疾病进行解释，即“一元论”的方法进行解释。那此例病人所有的临床症状背后是否隐藏更隐蔽的病因呢？
深刻的刨根问底
刚刚我们提到，患者甲状腺功能减退和闭经已经提示我们内分泌轴的上游出现了问题，都不约而同的指向了下丘脑或者垂体的问题。再结合患者的查体情况，我们给患者预约检查了颅脑磁共振。
很快，磁共振结果回报，患者的蝶鞍的异常信号以及颅骨增厚、代谢性骨病的可能。我们再结合患者的临床表现，高度怀疑患者垂体瘤引起的肢端肥大症，患者血糖难以控制，也与垂体瘤释放生长激素有关，医院暂不能行垂体瘤手术，因此我医院继续治疗。
图1患者的颅脑磁共振
大约过了2个月，我们对患者进行了回访。
医院住院后，立即给予检查了生长激素和胰岛素样生长因子-1（.40ng/ml），结果也是升高的，基本证实了垂体的生长激素瘤，经过了严格的术前评估后，最终给予了垂体瘤手术。目前恢复良好，月经虽然没有完全恢复，但是血糖已经较前明显容易控制，每日胰岛素的总量已经减至了20U，也没有其它明显的不适症状了。
回过头来再看这个病例，一开始所有临床症状上有些割裂，似乎它们之间没有明显的联系，不过我们再仔细分析似乎都可以用垂体瘤解释。
患者糖尿病的病因可能是垂体瘤释放大量的生长激素和胰岛素样生长因子-1造成了糖耐量的下降，后随着胰腺功能的下降发展成为了糖尿病；
此次则因为感染继发了酮症酸中毒，患者严重胰岛素抵抗的问题，也是因为生长激素释放过量的原因；
出现甲状腺功能减退以及闭经，则是由于垂体瘤导致垂体前叶功能减退，导致的促激素的释放受限；
低磷血症也是由于生长激素和胰岛素样生长因子-1造成了骨转换增加，从而引起钙磷的代谢异常；
最后是低蛋白血症，刚刚上文也提到，低蛋白血症的病因是多方面的，通过查阅资料发现，其虽然与垂体瘤没有直接的关系，但是与垂体瘤诱发内分泌激素的失调明显相关。笔者认为，一是可能与酮症酸中毒后患者的进食差，造成了营养不良性低蛋白血症；二是甲状腺功能减退也会影响白蛋白的合成，引起低蛋白血症。
你在临床中又篇碰到过哪些棘手却又令你受益匪浅的病例呢？快来评论区和大家分享一下吧！
参考文献：
[1]刘淑梅,周秀梅.老年低蛋白血症患者甲状腺功能分析[J].河北医科大学学报,,31(5):-.DOI:10./j.issn.7-..05..
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨高广龙
责任编辑丨曹前
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